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メンテナンスお申し込みフォーム

注1. 下記フォームにご入力のうえ、お問い合わせください。
 2. 複数の機種があるときは、各々毎にご入力ください。
 3. ご使用不能なほど摩耗・腐食のすすんだもの、故障してしまっているものは、
   修理できないこともあります。
 4. 修理できない状態のときも、分解・点検・処分等実費ご負担をお願いいたします。
 5. オプション各項目の納期は別途となります。
は入力必須項目となります。
貴社名
貴社名(フリガナ)

※読み方が難しい場合には、ご入力をお願いいたします

部署名
ご役職
ご担当者名
フリガナ
ご住所
郵便番号 -
都道府県
市区郡町村
番地
ビル名
※ビル名がある場合は、ご記入ください。
TEL
FAX
E-mail
〔メンテナンス条件〕コース

          納入場所・実施場所

※ 少なくとも県名・地名を

          納期

※ ご指定あるとき

          台数
          仕向先

※ おたく様のお客様

〔対象機器〕機器名
      型式
      納入時の弊工番

例:WP-○○○○○○

      納入時期

例:1990年 5月 31日

      ご使用期間(年間)
      納入以後の改造の有無

〔オプション〕再塗装

       再塗装(ご指定あるとき)

※ ご指定塗料・塗装内容など

       耐摩耗処理

       耐摩耗処理(ご指定あるとき)
       標準外部品も交換

       標準外部品も交換(備考)
       回転数変更・改造など

※ 粉体変更、用途変更など

       変更・改造の内容
       特殊検査

       特殊検査の内容
その他